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2009年2月10日 (火)

医療崩壊への処方箋

最近では医療崩壊という言葉もかなり広く滲透してきましたが、これについて色々な立場の人たちが色々なことを言うようにもなっています。
なかでも今回は少しばかり長いのですが、下記の記事を紹介させてもらいました。
ちなみにそれぞれのプロフィールを拝見しますとこんな感じのようです。

熊谷 大 1975年生。秀明大学(前八千代国際大学)政治経済学部卒業。三条中学校。
北川 晋一 1972年生。大阪市立大学法学部法学科卒業。先端医療振興財団臨床研究情報センター。
高橋 宏和 1973年生。千葉大学医学部卒業。自動車事故対策機構千葉療護センター(神経内科)。
津曲 俊明 1977年生。明治大学法学部卒業。総務省職員。

医療崩壊 ~医師不足を切り口に~(3)日本の医療への提言(2009年2月6日日経BPネット)

松下政経塾 医療研究会(熊谷 大、北川 晋一、高橋 宏和、津曲 俊明)

 2008年7月に私たちが取材先を検討した際に医師不足、院長辞任などによって混乱する、銚子市立総合病院が一つの候補として挙がった。銚子市にアポイントを試みたが、9月に病院閉鎖をすること、8月は市民集会の対応に追われるため、取材を受け入れられないとのことであった。新聞記事などによれば、最高責任者たる市長は国、県の支援を受けられなかったことを理由とし、議会は赤字経営を追求することにまい進し、市民は集会を開くが、閉鎖させるなというシュプレヒコールに終始する。銚子市の例のように、医療崩壊について責任を持って行動する者が誰もいない状況こそ最大の課題である。

 現状分析(前回記事)でも述べてきたが、日本の医療を取り巻く状況をどれだけの人が知っているのだろうか。日本の人口1000人当たりの医師数は2.0人とOECD諸国中27位であるが、日本の医療の質は高いレベルといわれている。つまり、日本はいわゆる先進国の中で、少数の医師によって安くて質の良い医療を提供してきたという現実がある。日本の医療、特に外科手術や救急医療に代表される本格的医療は、勤務医の献身と自己犠牲、志によって支えられてきた。しかし近年の医療需要の増大による労働環境の悪化と医療訴訟のリスク増加、社会やマスコミからの過度の攻撃的批判などにより勤務医の士気が下がり、「立ち去り型サボタージュ」が進行している。

勤務医にまつわる問題(不足、過剰労働)

(1)医師絶対数の充実

 政府は1983年(昭和58年)、アメリカの研究グループが発表した医療費亡国論(医師を増やすと医療需要を掘り起こすという説)の立場から医学部定員減を図ってきたが、2008年(平成20年)7月にようやく政府見解が変更され、医学部定員増に舵を切った。

 しかし、事前の懇談では、現在の8000人から10年後には1万2000人にまで増やすという提案であったが、政府の出した「安心プラン」の中身は、「平成20年度中に結論を出す」という曖昧な方向性である。私たちは少なくともOECD平均並みの、つまり人口1000人当たり2.9人の医師数が必要であり、少なくとも医学部に対する30パーセントの定員増が必要であると考える。この定員増は医療費の適正な増額とセットで行われるべきなのは言うまでもない。

 また、医学部を卒業してすぐに即戦力になるわけではなく、俗に「卒業後10年たって一人前」と言われ、多くの臨床現場を経験する必要があり、医学部の定員増と実際に医師が現場の第一線で戦力になるのには大きなタイムラグがあることも忘れてはいけない。

 なお、医師絶対数の充実に代わる対策として、医療行為の規制緩和( 1. 不足する麻酔医の代替として歯科医師が実施、2. 医師以外の者に一定の医療行為を開放、 3. 外国人医師の受け入れなど)も本研究会で検討したが、まずは日本医師の絶対数を充実させることが本質的であると考え、時期尚早と結論付けた。

(2-1)過剰労働、辞めていく人を辞めさせない仕組みが必要

36時間労働が常態化しており、過剰労働による燃え尽きが懸念される。また、増え続ける女性医師、厚労省の調査では医師の女性の割合は1994年に12.5パーセント(約2万7700人)だったが、2004年に16.4パーセント(約4万2000人)に増えた。しかし、現行の勤務体系は男性医師を想定して作られており、女性医師が出産・育児しながら働くことは想定されていない。女性医師がライフサイクルに合わせて就労できるような労働環境の構築が必要である。つまり、医療業界における女性の割合を悲観するのではなく、女医の結婚、出産、育児というごく人間として当たり前の生き方を是認する労働環境を整備することが先決であり、それは、男性医師の労働環境の是正にもつながる方策であると考える。

医療機関の運営は労働基準法に則った形にしなければならない。「現在の医療制度は勤務医の積極的な奉仕によって支えられてきた」「若い時、寝る時間があるなら現場に立て、勉強しろと指導された」といった明治時代の徒弟制度さながらの慣行が今でも根強く力を持っている一面がある。

(2-2)解決の糸口として -ナイトシフト制の導入―

 36時間勤務が常態化している病院は数多いが、藤沢市民病院のこども診療センターでは、ナイトシフト制を採用している。これは常勤の小児科医14人が夜の当直業務のみを担当するシフト体制である。

 36時間勤務体制では、日中の通常業務(午前8時~午後6時頃。病院によって異なる)を終えたあと当直業務(午後6時~翌朝午前8時)に入り、翌朝まで働き、そのまま続けて翌日の日中業務(午前8時~午後6時頃。多くはそのあと残業があり、帰宅は午後8時過ぎ)に入る。

 藤沢市民病院こども診療センターでは、この当直業務帯のみを担当するシフト制を採用、ナイトシフトにあたった医師は夕方に出勤し、当直業務を終えた翌朝、日中業務に入らず帰宅する。こうした医師の夜勤体制を採用したのは藤沢市民病院が全国初だという。常勤の小児科医14人という、非常に恵まれた体制であるからこそできるナイトシフト制であり、どこの病院でも導入できるものではないが、そうした勤務体制の病院でならぜひ働きたい、という医師は多いだろう。

(3)需要の適正化

 小児医療費を全額無料とするなど自治体独自の医療費支援策が行われているが、これはコンビニ受診を招いている要因とも言われている。一定の手続きを踏むことなどで需要の適正化を図る必要がある。例えば、病院の窓口では一端自己負担分を患者が支払い、その後に市役所の窓口で医療費の還付を受けるといったことが考えられる。

(4)医師の地域偏在の解消のために

 医局制度については地域の医療を支え、過疎地への医師の派遣という一定の評価もあった。医局制度に代わり、新臨床医制度が新たに導入された。これによって、地域偏在が加速したとされる。地域偏在の解消のために、医局制度の見直し、医師の地域勤務の義務化などが挙げられている。だが、研修制度が充実した病院や、医師として働きやすい地域には、非都市部の病院でも医師は集まってきている。医師の働く場として魅力を高めていく病院づくり・地域づくりの視点を欠かしてはならない。

(5)サポートを充実させる

 保険会社に提出する書類など必ずしも医師が行う必然性が無い事務の担い手の採用や保険会社に出す診断書の様式の統一など、事務仕事を必要最小限なものにし、本来業務である医療行為に集中できる環境を作る。コメディカルに対する規制緩和はこの部類に充てられるかもしれない。今回は医療現場のリーダーたる医師にフォーカスしたが、看護師、薬剤師、理学療法士などコメディカル従事者についても、人員不足や激務が明らかになっている。今後の検討課題として、絶対数を増加させると同様に、救急救命士とともに、処置範囲の拡大を実施しなければならないと考えている。

超高齢化による社会保障費の増加

(1)社会保障費に安定的な財源を

 厚生労働省「国民医療費の状況」を見ると、2006年度の国民医療費は33兆1276億円(前年度33兆1289億円)、1人当たりの国民医療費は25万9300円で、医療費の国民所得に対する比率は8.88パーセントとなり前年度の9.04パーセントより減少が見られる。しかしながら、今後の高齢化率を鑑みれば、当然増加傾向にあることは否めず、厚労省は病床数を削減し、社会保障費の抑制を3000億円程度実施する見込みである。これに対しては公共事業費を社会保障費(医療)に充てることで解決の糸口が見える可能性がある。

 また、寄付制度の拡充などで複線化も視野に入れた予算の制度設計も重要である。

(2)コストに見合った医療

 現時点の保険点数は、医療事業のみでは採算が取れない状況である。医療事業で発生した「いわゆる赤字」を、民間医療法人では不動産収入などで、自治体病院では一般会計から補てんしているのが現状であり、コストに見合った保険点数に見直しが必要である。一方で無制限な医療費の増大は避けなければならない。病気にかからない、かかりにくくするために予防医療の充実・普及、義務教育や社会教育によって医療知識の向上を図る必要がある。

対医療訴訟について

 患者側の医療に対する過度な期待や医師の説明が不十分なことによって、患者と医師の信頼関係が危うい状況になりやすい。政策立案担当者や医療者は、患者と医師の信頼関係を築くように、マスコミを通じて直接国民に情報発信することが必要である。

 福島県大野病院での医師逮捕以来、産婦人科医が激減したように、医療訴訟が医師の士気に大きな影響を及ぼすのではないだろうか。医療は不確実性が高いことを患者側に伝えるとともに、医療訴訟やトラブルについては医師個人ではなくてチーム(病院)で対応することが必要である。

 また、今後、医療事故の無過失補償や医療に特化した真相究明のための裁判外紛争解決手続(ADR:Alternative Dispute Resolution)を創設し、大野病院事件に見られるような事態を防止することが必要である。
おわりにかえて

 我々が研究を進めていく上で、しばしば聞かれたことがある。それは現代の日本人が死をどのように捉えているのかという問題である。

 残念ながら、いかに医療が日進月歩、高度に発展しようと人間に死は必ず訪れ、逃れる事はできない。しかし奇妙なことに日本人の意識から死の意識が遠のいている様子だ。それを端的に表すように、マスメディアはこぞって名医を紹介し、「優秀な」病院をランキング付けするのに忙しい。病気は手術すれば、お医者さんにかかれば必ず治る。すなわち根治することができる。あたかも「神の手」を持った医師が存在し、病身の患者をまったくの健康体にしてしまう魔法があるかのごとく報道する。

 ここに私たちが見てきた現場との大きな相違点が存在する。つまり、医師は、医療は不確実であることを知り抜いているのに対し、患者は、医療は万能であると考えている。医師にとって病は根治困難であるというのに、医療行為を受ける患者は、完全に治癒すると認識している。医療サービスを受ける側の基本的な心構えとして、『医療崩壊』(小松秀樹著/朝日新聞社)にもあるように「医療は検査にしろ、治療にしろ、体にとって基本的によろしくないことをする」ということをもう一度真摯に受けとめなければならないのではないだろうか。

 一人ひとりの国民が、病や死をどのように認識し、理解し、そして迎えるかを考えなければ高齢化した社会に対応できる医療制度を構築することはできないのではないだろうか。そして個々の人生の終末の形、迎え方が明確にならないならば、訴訟ばかりが氾濫する世の中になってしまいかねない。医療現場を経験することによって見えてきた日本人の死生観の問題も常に考慮に入れて制度設計を構築しなければならないと感じながら論文を締めくくりたいと思う。

崩壊しつつある医療の現場から遠い人たちからの視点と言うことで対策面などはまだまだ異論も多々あるとしても、それなりに問題点の所在は大づかみに出来てきているのかなという印象でしょうか。
医療従事者の勤務態勢をまともにするとともに医療需要を適正化するといったことは今までの「医療が崩壊する!困った困った!」一辺倒なマスコミ報道ではあまり報道されていなかっただけに、話のとっかかりとしてはいいんじゃないかと思いますね。
また根本的な問題として医療の現実と期待値との乖離という点に言及していることも評価しておきたいところです。

こうしてある程度医療業界の外側にも問題の存在自体は認められるようになってきたことはそれなりに良いことなのではないかと思うのですが、何が困るといって「それではどうしたらいいのか?」と言う解決策の部分が未だに何一つ見えてこないことですよね。
上記の記事中でも幾つか提言が見られますが「ちょっとそれはどうよ?」と思われるような話も多々あり、かといって現場の人間の感覚を最優先した対策を考えてみたところで実効性という点で難しいという場合が多いわけです。
そこで医療行政の総本山であるはずの厚労省がどういうことを考えているのか気になってくるわけですが、こんな記事がありました。

英国の家庭医制度を紹介―厚労省研究班(2009年2月9日CBニュース)

 「医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医(医師後期臨床研修制度)のあり方に関する研究班」(班長=土屋了介・国立がんセンター中央病院長)の第8回班会議が2月9日、東京都内で開かれた。英国家庭医学会のロジャー・ネイバー前会長が「ひとつの国の保健サービスへ家庭医療が果たす役割:英国の経験」と題して講演し、英国の家庭医制度について紹介した。ネイバー前会長は「国内総生産(GDP)が変わらなくても、家庭医制度によって、ヘルスケアは改善されて患者の満足度は向上し、医療労働力が効率的に利用される」などと家庭医制度のメリットを語った。

 高度な二次ケアに加えて、強力な家庭医制度を持つことのメリットとしては、▽限られた医療労働力をより効率的に利用できる▽ハイテク検査・治療がより適正に利用できる▽遠隔地、へき地での医療の水準が高くなる(健康面での地域間格差が解消される)▽患者の満足度が高くなる―などを挙げた。また、「プライマリーケアシステム」が発達することで、▽喫煙、アルコール依存症、肥満などの減少▽糖尿病とそれに伴う合併症の改善▽がんの早期発見▽心疾患、がん、脳卒中での死亡率の減少▽予定外妊娠、若年妊娠の減少▽終末期ケアへの満足度向上▽処方薬のコンプライアンス(法令順守)徹底―などが実現したエビデンスがあることを示した。さらに、日本で家庭医制度が発展することは、「若い医師に対して魅力的なキャリア選択を提供することになるだろう」と述べた。

 英国の家庭医制度については、▽市民は家庭医療の診療所に登録している▽家庭医は患者が医療サービスを受けるに当たって最初の接点となる▽家庭医は一人当たり約2000人の患者をケアしている▽家庭医は通常3人以上で共同して、設備の整った診療所で働いている▽患者が二次ケアを受けるためには、救急の場合を除き、家庭医からの紹介が必要となっている▽家庭医が二次ケアへ回すのは約1割▽家庭医はほとんどの検体検査や放射線検査を利用できる―などの特徴を挙げた。
 日本と英国の人口1万人当たりの医師数は、22-23人とほとんど変わらない。しかし、病床数は日本の141床に比べ、英国は39床と少ない。これは、英国には家庭医制度があり、患者の9割を家庭医が診療するからだという。

 スペシャリスト(専門医)とジェネラリスト(家庭医)のそれぞれの役割などについても言及。病院を基盤としたスペシャリストによるケアが望ましいケースとして、▽救急ケアが必要な場合▽患者が重症または集中看護ケアが必要な場合▽まれな病気で、判断が付かない場合▽ハイテク検査・治療が必要な場合▽専門医が専門的技術を要する多数の患者を診療する場合▽理学療法、リハビリテーション、言語療法など専門化された治療を必要とする場合▽患者が家族や地域からの支援を十分に得られない場合―などを挙げた。一方、地域を基盤とした家庭医療が望ましいケースとしては、▽軽症の病気の場合▽糖尿病、ぜんそく、高血圧、関節炎、認知症などの慢性疾患の場合▽予防医学が必要な場合-などを挙げた。

 英国の家庭医養成システムの特徴としては、▽研修医は、指導医と一対一の師弟関係の下で研修を受ける▽研修医は、診療所の戦力として扱う▽臨床、組織、教育の3点で基準を満たした診療所で研修を受ける―などを示した。

よりにもよって今どきイギリスの医療制度を研究中ですか…orz
ま、確かにイギリスの医療は日本の医療よりも「効率的」であるし、患者の満足度も案外高いと言いますから、一つの考え方としてそういう方向を目指すのもありかも知れません。
しかしあまりに安上がりにやりすぎて崩壊してしまったイギリスではとうとう医療費増額に方針を大転換しましたが、そのイギリスと医療費支出先進国最低の座を争ってきた日本は更なる低医療費政策に邁進してイギリスと地位を逆転してしまいました。
一国民からの率直な感想としては、何もそんな妙なところで頑張ってナンバーワン?を目指さなくてもいいかと思うんですがね…

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コメント

政府は1983年(昭和58年)、アメリカの研究グループが発表した医療費亡国論(医師を増やすと医療需要を掘り起こすという説)の立場から医学部定員減を図ってきたが

この医療費亡国論とはどのような論文?報告書?でしょうか 誰がどこに発表したかわからないと議論になりにくいと思いますが。。。

恐縮ですが、もしご存知ならどなたか教えてください。


投稿: 京都の小児科医 | 2009年2月10日 (火) 11時16分

医療費亡国論ですが、このサイトの資料はどうでしょうか?
pdfファイルです。
http://www.tokushima.med.or.jp/narutoshi/H1912koen/%E6%9C%AC%E7%94%B0%E5%85%88%E7%94%9F%E8%AC%9B%E6%BC%94%E8%B3%87%E6%96%99/%E5%8C%BB%E7%99%82%E8%B2%BB%E4%BA%A1%E5%9B%BD%E8%AB%96%E3%81%AE%E5%8A%9F%E7%BD%AA.pdf

徳島県鳴門市医師会のサイトにあるものです。
http://www.tokushima.med.or.jp/narutoshi/index.html
本田先生の講演資料のようです。

日経メディカルにもありますが、そこより詳細です。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/honda/200610/501522.html

投稿: 町医者 | 2009年2月10日 (火) 17時07分

町医者様

ありがとうございます。

ただ、紹介されたものは、厚生省保険局長の吉村仁氏で、アメリカの研究グループではありません。

松下政経塾 医療研究会(熊谷 大、北川 晋一、高橋 宏和、津曲 俊明)グループは他の情報源があるのでしょうか

投稿: 京都の小児科医 | 2009年2月10日 (火) 20時54分

アメリカの研究グループってのは、知りません。
医療費亡国論といえば吉村仁、吉村仁といえば医療費亡国論ってくらい、私の頭ではショートカットしてます。

医療政策でもアメリカ陰謀論がささやかれていますが、まさかこれもってことはないでしょうね?

投稿: 町医者 | 2009年2月11日 (水) 14時39分

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