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2008年11月29日 (土)

救うべきか、救わざるべきか ~ 全国に広がる公立病院の病根(2)

昨日から公立病院ネタをやっていますが、今日ももうちょっと続けます。
一昔前は公立病院と言えば医局命令で嫌々ながら逝かされる場所も多かったわけですが、医局の権威・権力というものがなくなってしまうと医師を確保できるかどうかは各々の病院の吸引力、魅力といったもの次第になってきました。
もちろん公立病院でも魅力的なインセンティブを提供すれば勝ち組と転じる可能性は十分あり得るのですが、給料が安い、労働はきつい、仕事はしにくいetc.と条件が悪い上に自ら医師の招致を試みることなく医局派遣に頼っていた多くの公立病院が今や崩壊の瀬戸際に立たされているわけです。

医師退職、4年間で計140人 県立病院 /岩手(2008年11月20日岩手日報)

 県立病院に勤務する医師(常勤医)の退職に歯止めがかからない。2007年度は、前年度に比べて9人多い37人(定年退職、大学の医局人事を除く)が退職。データがある04年度以降、4年間の退職者数は140人に上る。過酷な勤務体系で心身ともに疲弊している現状が背景にあるとみられ、県立病院機能の維持が困難になっている。

 県立病院に勤務する常勤医は614人(07年度末)。臨床研修医は増加する一方、開業や民間病院への転職を理由に退職する医師が後を絶たない。
 04年度の退職者数は38人、05年度37人、06年度28人、07年度37人。

 県医療局の調査(1-2月)によると、県立病院に勤務する医師390人の平均超過勤務時間は月54時間24分で、このうち100時間以上は12・3%を占める。

公立病院のほとんどが赤字経営を続ける現在、地方の自治体病院は財政的にも「お荷物」になっている場合も多いのですが、問題は特に僻地自治体病院などはハコモノ需要や地域の雇用を維持・確保する公共事業的側面も有していることです。
こうした病院のスタッフの地元出身比率を見ると事務系職員・准看護師>看護師>医師と専門性が下がるほど地元出身者が多いという傾向が見て取れる場合が多いのですが、以前にも書きました私立病院に対して奇妙に優遇されている公立病院スタッフの職種も全く同じ順となっていることに留意ください。
昨日も紹介しました佐賀県立病院などもそうですが、地方公立病院で時々行われる独法化反対や廃院反対といったデモを主導しているのがこうした地元出身の専門的技能の乏しい割に高い給与を得ている(=他に行き場のない)長期雇用スタッフであって、地元と縁が薄く民間施設などに移った方がより報われる医師ら「余所者」専門職スタッフとの間の温度差は顕著です。
非効率的な運営で多額の赤字を生み続ける地方公立病院に対しては医師集約化を掲げる政府ならずとも整理・削減を検討すべきではと考える人間は多いと思いますが、その際には「おらが町の病院」に固執する地域住民と並んでこうした永年勤続スタッフの問題が立ちはだかっているわけです。
こうした人間模様にも注意しながら、各地の公立病院整理の現況を眺めてみましょう。

北の医療 公立病院はいま/不良債務の累積 /北海道(2008年11月26日朝日新聞)

■重なる悪材料 収支直撃

 医師不足、患者の減少、病床の縮小、診療報酬の引き下げ、病院改修費の重荷、自治体からの繰入金の減少……。公立病院の経営悪化には様々な理由がある。
 その多くの要素を抱えてしまったのが、赤平市の市立赤平総合病院だ。

 短期的な資金不足を意味する不良債務の累積額は、07年度末で27億6805万円。92年度末に4515万円の債務を抱えて以来、ほぼ毎年膨らんできた=表。うち急増した時期は2回。1回目は93~95年度、2回目は02~07年度だった。

 1回目は病院改修の時期。総費用は約45億円で、「当時は診療報酬が右肩上がり。無謀な計画ではなかった」(斉藤幸英事務長)と言うが、年平均2億5千万円を30年間償還する内容は打撃を与えた。

 2回目は、厳しい事態が立て続けに生じた。

 まず、市からの繰入金の急減だ。95~01年度は、国が病院会計の健全化を目的に、同市の繰入金の一部を肩代わりした。この間の繰入金は約6・2億~7・9億円だったが、国の措置が終わった02年度は約3・8億円。さらに市財政の悪化を受け、05~06年度は約2・6億円になった。

 現行の臨床研修制度が始まった04年度からは医師が減り続ける。派遣元の大学病院に引き揚げたり、民間病院に移ったりした。常勤医は03年度末で18人いたが、04年度以降、毎年2~3人が辞め、現在は7人。05年9月に麻酔科、今年4月に産婦人科と皮膚科が休止に追い込まれた。麻酔科休止で05年度に432件だった手術数は減り、07年度は176件だった。
 看護師も減った。03年度末は132人いたが、市の財政悪化で早期退職制度が導入されると、06~07年度に大量退職があり、いまは82人。

 医師・看護師の流出は、病床の削減に直結した。人員不足で十分な態勢を取れなくなり、191あった一般病床は、07年7月に31床、今年5月に40床が廃止され、120床になった。また、医師減少によるペナルティーも受けた。医療法は前年度の患者数に対して必要な医師数を定めており、この数の70%に満たないと診療報酬が減らされる。06年9月に医師が1人辞め、翌月から半年間で900万円の収入減となった。
 これらの影響で、06年度の医療行為に伴う収益は、3年前に比べて7億円少ない約23億円だった。
 経費削減策としては、職員給与は今年4月から26~30%カット。清掃や運転業務の委託も廃止し、斉藤事務長らも救急車を運転する。

 最近、久々の朗報を得た。病院を取り上げたテレビ番組を見た関西の医師が、条件が合えば年明けから常勤医となると伝えてきた。麻酔科医の資格も持つ整形外科医で、診察面でも手術面でも増収が期待できる。
 「今している努力を以前からしていれば、という反省はある。今後は不良債務を出さないようにしていくしかない」。斉藤事務長は語る。

大阪府松原市、市立松原病院を来春に閉院へ(2008年11月28日朝日新聞)

 大阪府松原市は、来年3月末に市立松原病院(桑田博文院長、162床)を閉院する方針を決めた。医師不足や患者の減少により、07年度末の累積赤字は40億円近い。財政難で老朽施設の建て替えもできず、再建は難しいと判断した。
 総務省は全国の自治体に今年度中に公立病院の改革プランを策定し、経営を改善するよう求めているが、財政難の自治体が医師不足による病院経営の悪化を食い止めるのは容易でなく、閉院や機能の縮小が各地で進む恐れがある。

 同病院は大学病院の医師派遣の減少や激務による退職などで01年度に12診療科に38人いた常勤医が27人に減り、900人以上いた1日の外来患者も500人近くになった。24時間救急については、04年に内科、07年に小児科をやめ、病床も07年に221床から162床に減らすなどスリム化を図ったが、病床利用率は逆に70%を割り、「医師不足と患者減少の悪循環を断ち切れなかった」(長谷川修一事務局長)。
 老朽化した本館と北館など4病棟の建て替えも、約100億円かかる見込みで、財政上難しい。こうした現状から、同市は経営立て直しは現実的でないと判断した。

 中野孝則市長は「不採算でも必要な医療の確保に努めてきたが、これ以上の経営改善は難しい」と話す。12月議会に病院廃止を諮り、近隣病院と病床の割り振りなどについて調整するという。

計画への理解求める 岩手県立病院無床化で知事(2008年11月26日河北新報社)

 岩手県医療局が計画している6カ所の県立病院・地域診療センターの無床化について、達増拓也知事は25日、盛岡市内であった市議会議長会との懇談会で、「思い切ったことをしないと、岩手全体の医療体制が崩壊してしまう」と医療局の方針を後押しし、関係市町村に理解を求めた。

 達増知事は地域の拠点病院も医師不足に陥っている現状に触れ、「(診療センターを)応援する医師が過剰負担に耐えられなくなり、退職すれば岩手の病院がダウンしてしまう」と体制見直しの必要性を訴えた。

 2004年の病院再編計画で、県が診療センターの無床化を打ち出しながら、最終的に有床にしたことにも「衆院議員だった当時は(無床化を懸念し)、過疎切り捨てはまずいとの意識を持っていた」と言及。知事就任後の県立病院勤務医との意見交換で現場の窮状を訴えられ、無床化が医師確保に欠かせないとの見方を示した。

 達増知事は医師確保について「地域経済対策と並んで岩手が直面する最大の課題。医師不足への対応が県政課題の半分を占めると言ってもいい」とも述べ、解決に全力を注ぐ決意を見せた。
 議長側からは「県立病院を取り巻く環境の厳しさは承知しているが、県民が安心して暮らせるように地域の実情を考慮してほしい」と無床化に反対する声が上がった。

病床数あたりの建設費、非専門職スタッフを中心とする相対的な高給と低い労働生産性など、同じ医療を行っても公立病院では民間病院に比べて黒字化が困難な効率の低さが構造的に存在していますが、問題はこれをどうするかと言うことですね。
厚労省の方針としては医療の質を担保する意味でも現状で既に不足している医療資源はなるべく集約化したい、特に不足が深刻化している産科、小児科に関しては以前から自治体宛に直接要請するなどかなり積極的に動いているのですが、この結果として地方の中小病院は縮小、廃止に追い込まれることになります。
一方で面白いと思うのは、総務省が中心になって僻地公立病院に対する支援措置を検討しているのですが、どうも最近の方向性としてもっと地方の中小病院への支援を手厚くしていこうじゃないかと言うことになってきているようなのですね。
正直厚労省としては効率の悪い中小病院にはさっさと潰れて欲しいというのがホンネなのだと思うのですが、このあたり今後各省庁間でどういうことになっていくのか要注目だと思います。

小児・産科医師の集約化へ補助金 患者拠出の病院支援(2006年08月25日朝日新聞)

 小児科や産科の医師不足対策で、厚生労働省は来年度、特定の中核病院に医師を集中させる「集約化」に本格的に乗り出す。医師が足りない地域の病院が入院患者を中核病院に委ねることを条件に、高齢者医療など他の分野に転換するための費用を国が一部負担する。地域の医師確保策を後押しするのが狙いで、来年度予算概算要求に関連費を盛り込む。ただ、地方には集約化で医師が引き揚げられることへの懸念もある。

 厚労、総務、文部科学の3省は昨年8月、医師不足が深刻な産科や小児科の医院や病院に入院する患者を中核病院などに集め、医師一人ひとりの負担を軽くするなど、集約化・重点化の推進を決めた。各都道府県に、今年度中に対策の必要性を検討し、具体策をまとめるよう求めた。
 しかし、厚労省の今年4月時点の調査では、対策の必要性を検討していたのは、静岡、三重、兵庫、奈良、徳島、青森(産科のみ)、大分(小児科のみ)の7県だけ。28都府県は、検討の具体的なスケジュールも決まっていないなど、足並みが乱れている。

 都道府県が二の足を踏む理由の一つが、中核病院に医師をとられる医療機関の反発だ。重点化が進めば、中小の病院では、小児・産科の外来だけを残し、入院患者の受け入れをやめることになる。医師を召し上げられるだけでなく、患者も明け渡す形になり、経営面で打撃を受ける可能性もある。都道府県からは、「医師を引き揚げられる地域の対策を考える必要がある」(栃木)、「連携する病院への財政上の支援策を明確にしてほしい」(神奈川)など、国の財政支援を求める声が上がっていた。

 厚労省が補助対象に想定しているのは、中核病院との連携が期待される山間部やへき地の自治体病院や民間病院など。重点化に協力して小児科や産科の入院患者を受け入れない代わりに、高齢者介護など地域のニーズにあった分野に切り替える場合、必要な医療機器やベッドなどの設備整備費の一部を国が負担する。
 厚労省は当面、自治体病院など公的病院を中心に集約化・重点化を進める方針だが「補助制度を充実させ、将来的には民間病院にも協力を仰ぎたい」としている。

公立病院に関する財政措置、最終報告まとまる(2008年11月25日CBニュース)

 過疎地の公立病院などに対する国の財政支援などを議論している総務省の「公立病院に関する財政措置のあり方等検討会」(座長=持田信樹・東大大学院教授)は11月25日の第6回会合で、最終報告書を取りまとめた。過疎地の医療や産科、小児科、救急医療など、いわゆる「不採算医療」については、「診療報酬上の措置と財政上の措置(地方交付税、国庫負担金など)の適切な組み合わせにより、医療提供体制を確保すべき」とした上で、今後の財政措置は「充実の方向で対処すべき」としている。
(略)
 このうち、過疎地の医療を充実させるための財政措置としては、「不採算地区病院の運営費」と「過疎地における施設整備費」を挙げており、「不採算地区病院の運営費」については、「不採算地区病院に関する特別交付税の適用要件などについて、次の通り改正すべき」とした。
 具体的には、▽規模要件については、現行の「病床数100床未満かつ1日平均外来患者数200人未満」などに代え、財政措置の対象となる病院の範囲の拡大を図る▽地域要件については、現行の「当該市町村内に他の一般病院が所在しないこと」などに代えて、例えば、自動車での移動時間が30分以上掛かる距離にある―など、要件を緩和することを求めている。
(略)
■産科・小児・救急、「措置の水準の充実を図るべき」
 産科、小児科、救急医療に関する財政措置としては、公立病院に勤務する医師の人件費について、国家公務員である勤務医の給与が09年度以降に改善されることに合わせ、「公立病院に勤務する医師についても、地方公共団体において適切に対応できるよう、所要の地方財政措置を講じるべき」とした。

 産科・小児科に関しては、「周産期医療と小児医療病床に関する特別交付税措置について、地方公共団体における一般会計などからの繰出金の実態を踏まえ、措置の水準の充実を図るべき」とした。救急医療に関しても、09年度以降に実施される救急医療への国庫補助制度を踏まえ、「措置の水準の充実を図るべき」としている。
(略)
 また、「公立病院改革推進に関する措置」では、病床数に応じた普通交付税措置に際し、09年度以降の各病院の病床利用率の状況を反映することについて、「検討を進める」としたほか、「11年度以降の普通交付税算定における反映に向け、その内容・程度、具体的な実施時期、移行措置などについて、慎重に検討の上、結論を得るべき」とした。
 具体例として、報告書では「病床利用率が90%を超える部分については反映の対象外とするなど、救急患者の受け入れなどに備えた政策的空床保持の必要性に配慮する措置を検討するとともに、小規模病院においては、必ずしも病床規模に比例しない固定経費的な財政需要が相対的に多額に上ることを踏まえつつ、過疎地の不採算地区病院に関する財政措置について全体として必要な配慮を行うべき」などと求めている。

やや総花的な総務省はともかく厚労省の方針を好意的に捉えるならば「小児科、産科は需要の多い都市部へ、地方は老年期医療へ特化を」といった医療の分業制度推進とも見て取れるのですが、現実問題としては果たしてどうなのでしょうか?
患者の側から多かれ少なかれ誤解されていることですが、医者を筆頭とした医療スタッフは肩書きが同じであれば同じ仕事が出来るというわけではないし、同じ内科医、外科医と言っても出来ること、出来ないことは一人一人異なります。
それだけ医療というものは専門性によってかなり細分化されているわけですが、これらは単に技能の差のみならず従事するスタッフの性格・行動の差としても現れてくるものです。
ごく大雑把な傾向として言えば、例えば救急や外科系などの担当スタッフは見るからにせっかちな人間が多い一方で、慢性期疾患を扱う内科系などではゆったり構えたタイプが多いと言ったことですが、これは朱に交われば赤くなるということもあるし、そもそも性格的に合う分野を専門として選択する者が多いという当たり前の行動に伴う結果でしょう。

医師であれコメディカルスタッフであれ急性期の仕事に慣れた人間は慢性期の仕事は肌合いに合わないし、慢性期で長年過ごしてきた人間にとって急性期の仕事はついていけないといった塩梅で、病院の診療科を再編すると言うことはすなわちそこに集まるスタッフの顔ぶれを決める、ひいては病院の性格を決めるということに直接つながってくる訳です。
早い話が急性期病院と療養型病床の間に存在する医療の差(優劣ではなく、違い)も主に保険点数設定など医療制度の差に由来するかのように言われていますが、むしろ主因となっているのはそれぞれの施設にいるスタッフの行動パターンの差ですよ。
今までの日本の中小病院はともすれば何でもありのミニデパート化して何をするにも中途半端だったのは確かな一方、逆に言えば中のスタッフの多様性を維持する効果はあったのですが、再編と集約化によって病院ごとの役割分担が明確化され、どんどん同じ傾向のスタッフだけが集積するようになってとどうなるでしょう?
世の中には患者の体力の許す限りひたすら病気を切りまくる医者も必要ですし、最後の瞬間を楽に看取る技術に長けた医者も必要なのは当然ですが、この町の病院にはブラックジャックばかり、隣町の病院にはドクターキリコばかりとなれば何だかバランスが悪いなと思いませんか。

地方公立病院を減らしていく方向で動くにしろ、何とか支援しながら維持する方向で動くにせよ、いずれにしても現状そのままでということはまずもってありえないわけです。
医療資源が限られており質的に今より落とすことは許されないとなれば集約化は避けられないでしょうが、集約化という作業は単に「近所の病院がなくなってちょっと不便になりますよ」なんて話にとどまらない医療の質的な転換をもたらす可能性が大いにあるわけですよ。
研修医にはしばらく田舎にいってもらうことにしようとか、医師は強制的に配置すべきではないかなんて話もそうですが、政府からのアナウンスにしろそれを報じるマスコミにしろ、単に頭数の問題として扱われるばかりで質的な意味に全く触れられることなく語られているのが何とも不可解です。
医療事情に疎いマスコミはともかく、万一にも厚労省が気付いていないのであればあまりに現場を知らない監督省庁としての怠慢であるし、知った上で「医者ってどれも同じようなもんだろ?」という国民の誤解に乗じているというのであれば何とも不誠実な話ですよね。

十分な説明とそれに基づく同意が求められるのは、別に医療現場に限ったことではないはずなのです。

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