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2008年8月28日 (木)

大野事件検察控訴を断念?>無罪確定しました

検察が控訴断念の方向 福島の大野病院妊婦死亡事件の1審無罪判決

 福島県大熊町の県立大野病院で平成16年、帝王切開で出産した女性=当時(29)=が手術中に死亡した事件で、業務上過失致死罪などに問われた産婦人科医、加藤克彦医師(40)を無罪とした1審の福島地裁判決に対し、検察当局が控訴を断念する方向で検討に入ったことが28日、分かった。

 検察側は公判で「直ちに子宮を摘出すべきだった」と主張したが、1審判決で鈴木信行裁判長は「根拠となる臨床症例を何ら示していない」として、立証不備を指摘した。

 大量出血の予見可能性など検察側の構図を一部は認定したものの、「標準的な措置だった」と過失を否定して、禁固1年、罰金10万円の求刑に対し無罪を言い渡した。

 控訴断念を検討し始めたのは、主張の前提となる臨床例の提示や新たな鑑定人の確保が困難なためとみられる。

控訴かどうか最終的な決定まではもう少し間がありますが、複数の新聞がほぼ同じ内容で報じているところから今のところやらないという線が濃厚とみてよいのでしょう。
色々と理由はあるのでしょうが現実的に今さら検察鑑定人を務めようなどと考える専門家もいないでしょうしね。
ところで裁判所が言うところの「検察側主張の根拠となる臨床症例」ですが、子宮摘出を行ったものの救命しえなかった一症例が最近話題になっているので「産科医療のこれから」から紹介します。

癒着胎盤で子宮摘出し、大病院であっても救命できなかった一例(投稿:by 僻地の産科医)

昨日の朝日新聞「時時刻刻」に以下のような記事が載っているそうですが、

その症例報告と思われる報告記事がみつかりましたo(^-^)o ..。*♡

癒着胎盤で子宮摘出し、大病院であっても救命できなかった報告書です。

=======(朝日新聞記事)
東京都内の大学病院で06年11月、癒着胎盤と診断された20代の女性が帝王切開で出産後に死亡するという大野病院事件と類似の事故が起きた。病院は胎盤をはがすことによる大量出血を避けるため、帝王切開後ただちに子宮摘出手術に移った。しかし、大量出血が起こり、母親を救命できなかった。病院は、リスクの高い出産を扱う総合周産期母子医療センターだった。

(中略)

「医療関連死調査分析モデル事業」での評価結果報告書の最後に「処置しがたい症例が現実にあることを、一般の方々にも理解してほしい」と記されている。
=======

以下ずらずらと当の報告書が引用されているのですが、ごく大雑把にまとめますとこんな感じでしょうか。

1) 過去2回の帝王切開歴がある20代女性妊婦、今回妊娠22週の時点で前置胎盤と前の帝王切開創にかかる癒着胎盤であることが経膣エコー、MRIによって診断できていた。
2) あらかじめ自己血1200mlおよび輸血2000mlを用意し帝王切開予定であったが、33週に性器出血が増量、破水を来たし陣痛が増強したため緊急帝王切開となった。
3) 胎盤剥離を行うことなく子宮摘出に移ったが、摘出直後の心拍停止、急激な大量出血(最終出血量9053ml)を来たし母体死亡に至った。

う~ん…よほど運がなかったんでしょうかねえ…
あらかじめハイリスク症例と診断できており、大学病院という(少なくとも名目上は)こういう難症例に対応可能な施設、術前の輸血等の準備も報告書で「現在行ない得る最善の方法」と言うほど整えられ、手術へ移行するタイミングも適時、かつ直ちに子宮摘出に移ったことも賢明であったという、それでも母体死亡に至った。
羊水塞栓やDICの発症も当然疑われたようですが、この症例では血清学的検討に加えて剖検(解剖)も行われているもののはっきりとした所見はなかったようで、結局のところ大量出血を来した部位も明らかとはならなかったようです。
さて、ここで注目すべきは報告書にまとめられた以下のような「再発防止への提言」ではないでしょうか。

1)当該病院への提言
今回各部門から提出された記録には不明な点があった。また時間的経緯のずれ、また不備もあり審議に苦慮した。院内委員会で十分に審議し統一見解としてまとめて提出しなければ真相は究明できない。モデル事業の参加は真相究明であるので、第三者が見ても良い限りなく透明性のある診療録にすることにより、医療の質も向上し医療不信を払拭できるのではないかと考える。本事例の調査委員会には小児科医が何故含まれなかったのか。また委員会の構成は当該科に呼応する外部の専門家や法律家も入れ、メンバ-を構築しなければ真理は追究できず、再発防止に繋がらない。さらに、モデル事業に提出された資料は委員会の議事録(開催日、場所、出席者、審議内容など)として体裁を整える必要がある。今回提出された資料は三部門(産婦人科、麻酔科、看護師)の資料を集めただけの内容であったことを追記する。

(1) 産婦人科医への提言:当該診療科から提出された資料には記載不十分な部分も多く丁寧なチェックを行い提出することを希望する。また執刀医が手術記録を書いていない。極めて稀な事例でもあるので手術記録は誠実に詳細に執刀医が記載するのは当然である。たとえ下位医師が上級医に依頼されても断ることも重要である。硫酸マグネシウムの投与方法・用量は守られ手術決定とほぼ同時に中止し、手術に臨んだが、添付文書の重要事項に硫酸マグネシウムを分娩直前まで持続投与した場合に出生した新生児に高マグネシウム血症を起こすことがあるため、分娩前2時間は使用しないと書かれている。また子宮収縮抑制薬の併用による母体への重篤な心筋虚血などの循環器関連の副作用も報告されているので、このような知識は周産期センタ-ともなればスタッフ全員がこの認識を持つ必要がある。

(2) 麻酔科医への提言:手術時の麻酔記録が極めて不十分であり、術中の記録から病態を解析するのに困難を極めた。稀有な症例であり、その時点での記録が困難であったものと推測するが、その後詳細な記録を残すことが重要である。硫酸マグネシウムの使用という情報が共有されていれば中和剤としてカルチコ-ルの選択もあった。
また今回使用した以外の別の昇圧薬やドーパミン薬の使用も考慮しても良かった。今後、大量出血が予想される手術にあたっては、麻酔開始前から中心静脈圧、動脈圧を連続的にモニタリング出来るように準備してから手術を開始すべきである。ただ現実に臨床の場で常に準備することは難しいことも理解出来る。しかし今後検討すべきである。

(3) 泌尿器科医への提言:当初、提出された診療録に膀胱修復の手術記録が含まれてなく、手術への拘わりなど時間の参考資料にはならなかった。手術記録は当然記載し診療録に入れ診療録を完成させて提出する必要がある。

(4) 看護師への提言:本事例は術中の大量の出血によると考え、真相究明には時間的経過を詳細に知りたく、再三資料の提出を求めた。当然存在するはずの資料の提出がない場合、審議において、資料提出がないこと自体を当該施設に不利益な事情の1つとして斟酌する可能性もあることも、当該施設に対し通知した。その結果、最終的に提出されたメモと記憶からの資料により審議に臨めた。手術に入った看護師の配置は2名(器械出し、外回り)で、帝王切開用と子宮摘出用の器具を準備し、子宮摘出用の器具を隣室に置き隣室で器械を揃えるなど時間を取られている。そのため看護師の仕事である継続的に出血量をカウント出来ない時間が生じたことが解った。予め子宮摘出術が行なわれる可能性が高い例では、両器具を完全に揃え同一手術室に準備し、手術室から離れることがないようにすべきである。また緊急とはいえ大きくなる可能性のある手術では事前に医師と情報を共有することでマンパワ-も増し、再発防止に繋がると思われる。

2)医療界への要望
 当該医療施設は周産期でも有数な施設であり、そのような機関でも本症例は不幸な転帰を辿ってしまった。手術開始前から出血が始まり、手術開始と同時に短時間に予期せぬ大量出血から生じたものと推測する。産科領域では、分娩を中心に稀有に見聞するが、急激な失血を正確に測定すること、またそれに呼応した輸血を考えると、今日の治療では難しかったかも知れない。なお、本事例のケ-スでの周術期死亡率は7.4%とも報告されている。学術集会では貴重な稀有な症例が発表され、無論成功例から学ぶことも大事である。しかしながら患者を救命することを使命とする医療従事者は、処置し難い症例が現実には存在し、不幸な転帰を辿る症例もあり対処出来るように努めなければいけない。またこのような症例が現実にあることを医療界だけでなく、一般の方々にも開示し理解して頂くことを希望する。

色々と細かいところで突っ込みを入れてはいますが、「今日の治療では難しかったかも知れない」の一文が全てを語っているように思えます。
要するに突然の予期しない大量出血を来して死亡に至るというこのような症例の再発を防止するための有効な提言は一つもなしえてないのですよ。
つまりはそれが医療の限界であるということです。
その限界を見極めた上で、医療従事者は「このような悲劇を二度と繰り返さないために」何をしたらよいのでしょう?何を行っていくべきなのでしょう?

「またこのような症例が現実にあることを医療界だけでなく、一般の方々にも開示し理解して頂くことを希望する」


医療がどれほど進歩しようとも100%と言うことがあり得ない以上、医療従事者のみならず全ての国民がこの言葉の意味をもう一度噛みしめていかなければなりません。
どんな厳しいものであれ現実を直視しないところから正しい対策が出来てくるはずはないのですからね。

無罪確定しました:検察側、控訴断念

 福島県立大野病院で2004年、帝王切開手術を受けた女性=当時(29)=が大量出血して死亡した事故で、業務上過失致死と医師法違反の罪に問われた執 刀医加藤克彦被告(40)を無罪とした福島地裁判決について、福島地検は29日、控訴を断念すると発表した。同被告の無罪が確定する。(2008/08 /29-15:21)


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