医師の偏在対策、その方法論とは

医師偏在対策として様々な方法が検討、実施されてきたことは周知の通りですが、その一環として期待されていた医学部のいわゆる地域枠からの離脱者が問題とされていて、各種ペナルティの強化が検討されていると言う報道が先日あったところですよね。 この点についての抜本的対策としてそもそも地域枠への入学は原則地元出身者だけに限定するようにしようと言う話が報じられていたのですが、厚労省としては様々な医師偏在対策を検討しているようです。 「地域枠、地元に限定」「医師データベースで異動を追跡」「早期に実現可能な医師偏在対策」は地域医療支援センター強化（2017年6月16日医療維新） 　厚生労働省「医療従事者の需給に関する検討会」の第10回医師需給分科会（座長：片峰茂・長崎大学学長）は6月15日、「早期に実現可能な医師偏在対策」として、医学部地域枠の入学生は原則として地元出身者に限定、卒後は都道府県の地域医療支援センター等が策定する「キャリア形成プログラム」に沿って、大学所在地の都道府県において研修することを求めるなどの方針を了承した（資料は、厚労省のホームページ）。 　地域医療支援センターが派遣調整できる地域枠医師の増加が今後見込まれるため、同センターを強化するのが厚労省の狙い。2008年度以降、医学部定員増に伴い地域枠入学者が今後増え、2024年度には臨床研修を修了した地域枠医師は、厚労省による単純推計で9676人（留年、中途離脱等は考慮せず）。 　主に地域枠医師を対象に「キャリア形成プログラム」を策定、医師のキャリア形成に配慮しながら、医師不足地域に実効的な医師派遣を行うことを目指す。同センターについては、大学と十分に連携するなどして運営体制を強化、類似機能を有する「へき地医療支援機構」や「医療勤務環境改善支援センター」との連携も進める。 （略） 　地域医療支援センターは、47都道府県の全てに設置済み。しかし、「キャリア形成プログラム」の未策定が7県、大学と連携していない県があるなど、都道府県によって取り組みは異なり、運営が成功しているとは言い難い。 　日本医師会副会長の今村聡氏は、「確かに今までは機能していなかった」と指摘しつつ、医療法に位置付けられ、税金を投入している以上、なぜ機能していないのか、その検証が必要だとした上で、「国が一定のルールを設ける方針か」と質問した。厚労省医政局...

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いのち一年分の妥当な値段

なかなか面白い試みだと思ったのですが、先日こんなニュースが出ていたことを御覧になったでしょうか。 １年延命の薬、公的負担どこまで　費用対効果、世論調査（2017年6月13日朝日新聞） 　１年延命できる薬に公的保険からいくらまで支出を認められるか、厚生労働省が今夏に世論調査に乗り出す。結果は高額な薬の費用対効果を判断する基準に使い、医療費の抑制につなげる。ただ、調査結果は延命にかける医療費の目安となりかねず、議論を呼ぶ可能性がある。 　質問案は「完全な健康状態で１年間生存することを可能とする医薬品・医療機器等の費用がＸ円であるとき、公的な保険から支払うべきか」。額を上下させ質問を重ね、適正だと思う値段を面談で聞き出す。対象者は住民基本台帳から無作為に抽出。年齢や性別、所得が偏らないよう数千人規模の調査とする見込みで、結果は秋までに公表する。 　結果は、評価対象の新薬ごとに製薬会社提供のデータと突き合わせる。データは新薬の使用で増えた費用と、延びた生存年数にその間の生活の質を加味した「ＱＡＬＹ（クオリー）」という値を組み合わせたもので、その費用対効果を５段階で評価。「悪い」「とても悪い」となった薬は、代わりの治療法がないことなどがなければ値下げの検討対象とする。 「１年延命できる薬に、公的支出いくらまで？」厚労省、一般市民に面談調査へ（2017年6月15日読売新聞） 　高額な薬が増えるなか、厚生労働省は今夏、薬の値段に関する意識調査を行う。 　「１年延命できる薬に公的医療保険からいくらまで支払っていいか」を数千人の一般市民に尋ねる。結果は、薬の価格が効果に見合っているかどうかの費用対効果の判断に生かす。 　同省は来年度から、薬や医療機器の価格算定に、費用対効果の分析結果を反映させる制度を本格的に導入する方針。中央社会保険医療協議会（中医協、厚生労働相の諮問機関）の専門部会で１４日、具体的な調査方法が議論された。 　調査は、面談方式で実施。薬について様々な金額を示したうえで、公的医療保険から支払うべきだと考えるかと尋ね、「はい」「いいえ」で回答してもらう。質問を重ねることにより容認できる金額の水準を探っていく。意識調査の結果は、今秋までに公表する。 記事によって微妙にニュアンスが異なっているのですが、朝日のニュースによれば単なる1年の延命ではなく「完全な健康状態で」と言う...

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院内処方を行う病院で誤投薬により患者死亡事故が発生

鬼の首でも取ったようなと言う表現がありますが、こちら一部方面からは何故かそのような扱いをされていたニュースです。 “院内回帰の病院”で薬剤取り違え事故（2017年6月15日薬局新聞） 　ＪＡ新潟県厚生農業協同組合連合会（新潟厚生連）が運営する三条総合病院（病院長・神田達夫）は6月2日、処方薬の取り違いに伴う患者死亡事故が発生したことを公表した。同病院は8年前の2009年5月、それまで院外処方箋を発行していたものの、選択制と称して実質的に院内調剤に戻すことを打ち出し、物議を醸していた施設。今回の事件は患者が死亡した後に薬剤部が誤薬に気付き発覚したもので、病院は誤薬と死因の因果関係は不明としているものの、薬剤部の業務状態などがクローズアップされる状況に陥っている。 　三条総合病院が6月2日に公表したプレスリリースによると、亡くなった患者は三条市内在住の70歳代男性で、アルコール性肝硬変と慢性腎不全を併発しており、平成28年からは人工透析が行われたという。本年4月中旬に肝硬変による肝性脳症の治療を目的に入院。4月27日に病院の薬剤部で内服薬の調剤が行われたが、その際、肝性脳症治療薬である『リフキシマ錠200mg』が用いられるべきところ、取り間違えにより抗凝固薬である『リクシアナ錠30mg』が使用された。薬剤の取り違えは気付かれることなく、誤った医薬品であるリクシアナ錠が4月28日朝から30日の昼までの間服用された。 　同30日にリクシアナ錠の重大な副作用に記載されている「消化管出血」が出現し、同日に上部消化管内視鏡による止血術により出血は小康を得たものの、翌5月1日午前に患者は消化管出血を死因として死亡に至ったという。 　薬剤取り違えについては、患者が亡くなった2日後の5月3日に薬剤部が当該患者の残薬を確認した際、薬剤の取り違えに気付いたもの。2日時点の同病院の見解としては「リクシアナ錠の投与と消化管出血死亡の因果関係は不明」としている。なお、医療事故調査制度に従い、事の顛末を医療事故調査・支援センターに報告。外部委員を含めた医療事故調査委員会を立ち上げ、原因究明を行っている。 　同病院は、2009年5月から1日平均約350枚もの処方箋を選択制と称して、実質的に院内調剤に舵を切ったことで全国的にも注目度の高い病院となっていた。ホームページ上では現在も院内処方を中心としてい...

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今日のぐり：「酔鯨亭」

過ぎたるは及ばざるが如しと言いますが、先日少しばかり過ぎてしまった結果不幸な結末を迎えてしまった人物が報じられていました。   どうすれば…　彼女を追い詰めてしまった別れの原因とは？（2017年6月13日zakzakニュース） 　恋人たちが別れる理由は様々だが、少し珍しいことがきっかけとなって別れを切り出されたある男性が「教えて！goo」に相談を寄せた。Q&Aのタイトルは「食べ放題が原因で彼女と別れそう」となっている。 　■正月デートがだいなしに 　相談者とその彼女は大学生、付き合って2年近くのカップルである。2人とも食べるのが好きで、デートで食べ放題の店に行くことも多かった。 　しかし相談者にはある問題があった。普段は食が細いのに、食べ放題に行くと必ず体調を崩すまで食べてしまうのだという。毎回「食べ過ぎに注意しよう」と決意して行くにも関わらず、食べているうちに「あれもこれも」となってしまうのだそうだ。 　彼女から食べ放題の店に行くのはやめようかという提案もあったが、相談者は「次は食べ過ぎない」と言い、これを断った。そして次回、またしても体調を崩すまで食べてしまうのである。 　ある正月、2人は旅行先で食べ放題の店へ。彼女から「本当に平気なのか」という旨の念を押されたが、相談者は「大丈夫」と返事。食後は景色を見てからホテルに戻るつもりだったが、相談者は案の定体調を崩すまで食べてしまい、ホテルに直帰、そのまま横になった。 　その後旅行は無事終わったかに思えたが、直後に彼女から「別れたい」との連絡が。何度も同じ失敗を繰り返す相談者に愛想が尽きたとのことである。彼女の決意は固く、相談者が謝っても翻意はなさそうな気配である。 　相談者は深く反省するとともに、「絶対に別れたくありません」とも言っている。そんな彼に対して、どのような回答が投げかけられたのであろうか。 （略） まあ絶対に別れたくないくらい大事な相手なら相手が嫌がることはしてはいけないと思うのですが、どのような回答が出てきたかは各人ご確認いただければと思いますね。 今日は正月早々散々な目に遭った彼女を励ます意味で、世界中からもう多少のことはいいのではないか？と心が広くなるようなニュースを紹介してみましょう。   青森・岩木山の登山道、カーブの多さがネットで話題に（2017年06月07日弘前...

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「昭和の人生すごろく」とはなかなかうまい表現

先日から妙に話題になっているのがこちらの報告書ですが、まずは記事から紹介してみましょう。 １２０万人以上がＤＬ　経産省若手職員の報告書に注目（2017年6月13日朝日新聞） 　「昭和の人生すごろく」では、平成以降の社会は立ち行かない――。こんな問題意識で、社会保障制度などの改革を提言した経済産業省の若手職員の報告書が、インターネット上で話題だ。これまでに延べ１２０万人以上がダウンロードするなど、行政資料としては異例の注目度となっている。 　報告書は「不安な個人、立ちすくむ国家」。経産省の２０～３０代の職員３０人が所管の業務とは関係なく有志で昨年８月から議論を重ね、５月中旬に公表した。同省のホームページにも掲載したところ、ソーシャル・ネットワーキング・サービス（ＳＮＳ）を通じて一気に拡散した。 　報告書が切り込んだのは「正社員男性と専業主婦家庭で定年後は年金暮らし」という、崩れつつある「昭和の標準的人生」を前提とした社会保障制度だ。 　日本では高齢者の年金と介護への政府支出が国内総生産（ＧＤＰ）の１割を超えて増え続ける。ところが健康寿命は伸びており、元気な人も多い高齢者を一律に「弱者」と扱って予算をつぎ込む仕組みが「いつまで耐えられるのか」と問う。 　一方で、保育所整備や児童手当などの現役世帯向けはＧＤＰの２％未満。ひとり親家庭の子どもの貧困率は５割を超え、先進国で最悪の水準だ。 　報告書は「現役世代に極端に冷たい社会」のしわ寄せが子どもに向かっていると指摘。高齢者も働ける限り社会に貢献し、未来を担う子どもへの支援に「真っ先に予算を確保」するよう求めた。 経産省若手の提言「ヤバイ感がすごい」 「2度目の見逃し三振は許されない」（2017年5月19日J-CASTニュース）    「2度目の見逃し三振はもう許されない」。経済産業省の有志チームが、日本社会の課題について65枚のスライドにまとめた資料の表現が話題になっている。    他にも「『昭和の人生すごろく』のコンプリート率は、既に大幅に下がっている」「子ども・若者の貧困を食い止め、連鎖を防ぐための政府の努力は十分か」など、従来の「お役所仕事」とは一線を画した表現で問題提起の文言が並ぶ。資料に目を通したツイッターユーザーの間でも「経産省のpdfから伝わる鬼のような緊迫感」と大きな関...

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添付文書の記載から禁忌・慎重投与が消える？

地味ながらなかなかに重要なニュースだと思うのですが、先日こんな記事が出ていました。 添付文書の「原則禁忌」「慎重投与」が廃止（2017年6月9日DIオンライン） 　厚生労働省は2017年6月8日、医療用医薬品の添付文書の記載要領についての通知を発出した。 　「原則禁忌」と「慎重投与」を廃止し、「特定の背景を有する患者に関する注意」を新設し項目を整理するほか、通し番号を設定するなど、約20年振りに全面変更する。 　適用は2019年4月1日からで、経過措置期間は5年間。 添文の新記載要領、経過措置は5年　　厚労省、近く局長通知　　19年4月施行(2017年6月8日日刊薬業) 　厚生労働省は、添付文書の新しい記載要領の内容を決めた。現行の添文にある「原則禁忌」と「慎重投与」を廃止するほか、新たに「特定の背景を有する患者に関する注意」を設けるなど、項目の統廃合・新設が柱。 　施行は2019年4月1日。3～5年間で検討してきた経過措置期間は5年間とする。近日中に医薬・生活衛生局長通知などを出し、内容を示す見通しだ。添文の記載要領改訂は1997年以来約20年ぶり。 この添付文書に書かれた禁忌と言う文言について、以前から主に医療訴訟関連でその解釈が問われてきた歴史がありますが、同じ禁忌と言ってもどのような場合にも投与してはならない絶対禁忌と、場合によっては投与が許容される原則禁忌の区別があるとされています。 この暗黙の区別の結果生じる興味深い現象の一例として、NSAIDsに分類されるセレコックス（セレコキシブ）の添付文書には禁忌としてアスピリン喘息が挙げられていますが、アレルギー学会の喘息予防・管理ガイドラインでは常用量で安全に使用することが出来ると言う記載があります。 そもそもNSAIDsである時点で一律に添付文書に禁忌の記載がされてしまうのがおかしいと言う話なのですが、こうした臨床的に許容される使用法であっても仮に何かあった場合、司法の場においては責任を問われる可能性があるのでは、と考えてしまいますよね。 過去の裁判事例では責任が問われるかどうかの分かれ目として医師個人の経験だけでは不十分で、投与の必要性等の客観的な理由や，患者の強い希望等の積極的理由があるかどうかにかかっていると言うことですが、先年の東京女子医大のプロポフォール投与事件ではこのあたりの判断基準が厳しく問われ...

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進化する学生教育は正しい方向に進んでいけるのか

本日の本題に入る前に、近年ロボットや人工知能の発達が進み各方面での応用が期待されている中、先日こんな面白い応用例が報じられていたことを紹介してみましょう。 ここまで来たシミュレーター「痛っ」「おえっ」、内視鏡挿入でロボットがえずく（2017年6月8日日経メディカル） 　内視鏡検査用スコープが咽頭部に触れると、瞼を閉じ、「痛っ」や「おえっ」と声を発する――。これは生身の患者ではない。医療シミュレーターロボットの動作だ。見た目や内部臓器の構造だけでなく、えずきや咽頭反射といった生体反応も再現。患者の苦痛にまで気を配るトレーニングが、ロボット技術の進化によって可能となる。 　内視鏡検査と気管挿管、喀痰吸引の手技をトレーニングできるシミュレーター「mikoto」。テムザック技術研究所（鳥取県米子市）と鳥取大学医学部、鳥取大学医学部附属病院が共同開発し、同院シミュレーションセンターに2017年中に導入する。他の教育機関からの受注も2017年3月に開始。参考価格は、3つの手技のトレーニングを行えるマルチタスクモデルが980万円、気管挿管のみを行うシングルタスクモデルが198万円としている（写真1、写真2）。 　mikotoは、これまでの“マネキン型”のシミュレーターや動かない臓器モデルとは一線を画す。というのも、「患者が苦痛を感じる反射や反応をロボット技術で再現した」（テムザック技術研究所代表取締役社長の檜山康明氏）からだ。開発に携わった鳥取大学医学部附属病院シミュレーションセンター長の中村廣繁氏（医学部副学部長、胸部外科学分野教授）も、「これまでにない新しいものができた」と評する。 （略） 　mikotoの口腔あるいは鼻腔からに内視鏡を挿入すると、咽頭部に設置したセンサーに一定以上の力で触れると、声で咽頭反射を再現する。上咽頭に触れると「痛っ」、中・下咽頭に触れると「おえっ」とえずき、同時に瞬きも行う。なお、実際の患者では舌根に触れることでも咽頭反射が起こるが、気管挿管の手技を行う際に邪魔になってしまうため、現状は中・下咽頭のセンサーで咽頭反射を再現している。 　開発の背景にあるのは、内視鏡検査を行った患者からの「研修医にやられたから痛かった」という声。患者の苦痛を少しでも抑えつつ、「研修医のスキルアップを図れないかと考えた」と檜山氏は語る。マネキン型のシミュレーターを使って...

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今日のぐり：「長田in香の香」

常にないことが起こることは凶事の前触れだと考える人は少なくありませんが、今年の初めにこんなニュースが出ていたことをご存知でしょうか。 兵庫県で60年～120年に一度の「凶事の前触れ」として知られる竹の開花が確認される（2017年1月24日Buzznews） 瀬戸内海国立公園にある島で竹が花を咲かせたと報じられています。 これは毎日新聞の地方版が報じており、兵庫県洲本市にある成ヶ島で竹の一種であるハチクが花を咲かせているというもので、竹が花を咲かせること自体珍しいため話題になっているとして記事に取り上げられています。 毎日新聞によると環境省自然公園指導員が「竹が花を咲かせるのは約60年に一度と言われている」と語っているそうですが、竹が咲くのが珍しいのは広く知られており、「竹の七不思議」と言われているほか、一説によると60～120年に一度ともされるほどです。 そして竹の花について知っておきたいのは単に珍しいということだけではありません。昔から竹や笹に花が咲くと凶事の前触れとして恐れられていたという伝承です。 数十年から100年に一度とも言われ、竹の花が咲くと凶事がと囁かれるこの現象ですが、近年日本で相次いでいるのも同時に知っておきたいところです。 今回は兵庫県でしたが、2014年から全国的に竹や笹の花が咲いたというニュースが相次いでいます。2014年6月には山形県で竹の花が咲いたと報じられ、この時も「50～100年に一度」と言われていた他、翌月には香川県の竹林で多数の竹が開花していたことがわかっています。 また2015年4月には京都でササの開花が見つかっていますが、この時に咲いた「イッショウチザサ」の開花としては国内初の開花確認だとされています。更に2015年5月には岐阜県でササが開花、この時は「60～120年に一度」と伝えられていました。 これほどの珍しい竹やササの開花が東日本大震災後に東北から関西にかけての広い一帯で続発しているのは、これから起こる凶事を地下の変化から感じ取ってのことなのでしょうか。 竹やササは地下茎で生育繁殖するため、開花の理由は子孫を遠くまで移動させるためではないかという噂まであるほどですが、不気味であるのは間違いありません。 今になってそう言えばと心当たりのある人が多いとも聞くのですが、いずれにせよ自然現象の一つであって過度に恐れる必要はないだ...

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常態化する労基法違反に意外なところから反撃ののろし上がる

最近では何かと独創的な発言で話題になることも多いこちらの方ですが、先日のこちらのコメントも賛否両論で話題になっているようです。 「子供がいるから夫を早く帰させて」　くわばたりえ「あさイチ」涙発言に賛否（2017年6月7日J-CASTニュース）    お笑いコンビ「クワバタオハラ」のくわばたりえさん（41）が、NHKの情報番組「あさイチ」に出演中に突然泣き出し、ツイッター上などでその言い分が論議になっている。    2017年6月7日に生放送されたあさイチでは、「大丈夫？ あなたや夫の働き方」がテーマになった。    ゲスト出演したくわばたさんは、家族で働き方などを話し合ったことがあるかと問われ、自らの夫のことについて口を開いた。くわばたさんは、子供ができたとき、夫には、「早く帰って来られへんの？」と懇願した。しかし、夫は、会社では、子供がいても誰も帰っておらず、上司も残っているのにそんなことは言えない、と説明したという。    そこで、くわばたさんも 「お互い帰れるようになったら、周りも帰れるようになるんちゃう？」 と反論すると、ケンカ状態になり、くわばたさんは、 「じゃあ、もういいわ」 と、以後、早く帰ることは口にしなくなったと明かした。    くわばたさんには、現在3人の子供がおり、番組では、     「なんで3人増えたときに会社の人が『お前ちょっと早く帰れ』って誰か言うてくれへんねんかなって、テレビを通じて会社の人に言っています」 とカメラに向かって呼びかけた。 （略）    さらに、「ほんで、みんなでご飯食べて...」と話したところで、突然くわばたさんの目に涙があふれてきた。    「もう泣いちゃうけど、本当に。みんなでご飯食べて、お風呂入りたいんだもん」と言って、ハンカチを取り出して涙を拭いた。これに対し、同じゲストの石田ひかりさん（45）は、くわばたさんに「がんばってるんですよ」と声をかけた。    くわばたさんの発言と涙が放送されると、ツイッター上などでは、「涙された気持ちがよく分かります」などとファンらから励ましの声が寄せられた一方、くわばたさんの言い分は現実離れしていると...

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やれる状況になくやってもいないはずの犯罪行為で連行される事件が発生

このところ世間を大いに賑わせているのが、都内の電車で発生したこちらの事件です。 「何を言っても女の意見だけで痴漢が成立する」　平井駅で痴漢冤罪？　Twitterで多数の無罪証言も男性は警察に連行（2017年6月5日ねとらば） 　6月3日0時10分ごろ、総武線平井駅で客同士のトラブルが発生し、最大22分の遅延が発生しました。外国人とみられる女性が痴漢被害を訴えたことが原因とされていますが、現場を見ていた人からは「痴漢冤罪だ」「男性は無実」とする多数の証言が寄せられています。 　Twitterの情報によると、乗車当時この男性は片手でスマートフォンを使用しながら、もう片方の手で吊革をつかんでおり、両手がふさがった状態でした。一方、女性は男性に痴漢されたことを主張して殴る蹴るの暴行を加え、非常停止ボタンを押し通報。周囲の乗客は男性が無実であることを主張したものの、到着した警察は男性を電車から下ろし連行したそうです。 　実際にこの男性が痴漢を行ったのか、女性の勘違い（または故意）によるぬれぎぬなのかは不明。警視庁と平井駅を管轄する小松川署にも取材しましたが、回答は得られませんでした。 　この件についてTwitterでは、一部始終を見ていたユーザーから「見てて気分が悪かった」「（証人をにらむ）警察の目が忘れられない」「警察はどんなに無罪主張が多くても、疑われた人を逮捕する」といった声が挙がるとともに、広く拡散。また、痴漢を疑われた人が線路に逃げる事件が多発していることを踏まえ「そりゃ線路にも逃げたくなる」という声も。また、“女性を罰するべき”とする意見も多数挙がっているようです。 　電車内の痴漢は、5月15日に痴漢の疑いをかけられた男性が電車にひかれて死亡し、逮捕までの流れを問題視する声が挙がるなど、社会問題になりつつあります。また、根本原因ともいえる満員電車の解消や、男性専用車両導入なども望まれ続けています。 東京・江戸川区で「痴漢騒ぎ」により電車停止、視聴者撮影（2017年6月5日TBSニュース） 　怒号が飛び交う、駅のホーム。この映像は、３日午前０時すぎ、東京・江戸川区のＪＲ総武線・平井駅で撮影されたものです。この騒動の発端となったのは、ある「痴漢騒ぎ」でした。 　警視庁などによりますと、総武線・津田沼行きの車内で、中国籍の２０代の女性が「３０代の男性に触られた」と痴漢の...

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